Assurance auto

Idem que le preneur d'assurance

Sexe
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Profession
Date de délivrance du permis de conduire
Type de permis de conduire (voiture, moto, etc.… à préciser)*
Tarif « jeune conducteur » (*)
-Stage de conduiteUn enfant au moinsParents assurés auprès de axa et 5 ans sans sinistres

Êtes-vous atteint d'un handicap physique ou d'une maladie susceptible de diminuer votre capacité de conduire*?
Avez-vous été titulaire d'un contrat d'assurance auto auprès d'une compagnie ayant fait l'objet, depuis moins de cinq ans, d'une suspension, d'une résiliation ou d'une annulation ou de mesures spéciales*?
- Nom de la compagnie d’assurance
- Date de la résiliation (jj/mm/aaaa)
- Motif de la résiliation
Avez-vous été impliqué dans un accident alors que vous étiez sous l'influence de boissons alcoolisées ou d'autres produits ayant un effet analogue et/ou avez-vous pris la fuite et/ou avez-vous été dans l'impossibilité légale de conduire dans les cinq années précédentes*?
Avez-vous eu des sinistres responsabilité en tort et/ou des sinistres vol, incendie, bris de glace, accident au cours des 5 dernières années?*
- Date du sinistre (jj/mm/aaaa)
- Garanties touchées
  - Conducteur impliqué
    - Si autre, merci de préciser
  - Responsabilité

Plaque d'immatriculation
Numéro de plaque si disponible
N° de pva
Puissance en kw*
Emission C02 (g/Km)
Nombre de kilométrage au compteur
Nombre de kilomètres effectués par années
Date de 1ère mise en circulation (jj/mm/aaaa)
Date de constat du nombre de kilométrage au compteur (jj/mm/aaaa)
Y a-t-il une remorque?
Si oui : préciser le genre (moins ou plus de 750 kg, caravane, etc.), la marque, le modèle

Êtes-vous (ou avez-vous été) assuré et/ou repris comme « conducteur habituel ou Non habituel » auprès d’une compagnie dans un contrat quel qu’il soit (à votre nom ou au nom d’un employeur ou autre ?)
- Auprès de quelle compagnie ?*
- Numéro du contrat
- Date d’échéance du contrat (jj/mm/aaaa)
- Degré bonus-malus actuel
- Êtes-vous en mesure de nous fournir une attestation de sinistralité de cette assurance (attestation remise par l’assureur à la fin de chaque contrat d’assurance)
- Si oui, combien d’années couvre cette attestation ?
- Si non, veuillez noter que le tarif sera celui d’une première assurance donc au tarif plus élevé.
Êtes-vous déjà assuré auprès de axa belgium et/ou ag insurance (ex fortis ag) pour une assurance auto ou incendie ?
- Préciser le numéro du contrat
- Préciser le numéro du contrat
- Préciser le numéro du contrat
Un membre de votre famille (conjoint, enfant) est-il déjà assuré auprès de axa belgium et/ou ag insurance (ex fortis ag) pour une assurance auto ou incendie ?
- Préciser le numéro du contrat
- Préciser le numéro du contrat
- Préciser le numéro du contrat

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