• Nom
• Prénom
• Adresse et n°
• Localité
• Code postal

• Email
• Téléphone privé
• Téléphone bureau
• Téléphone (gsm)

• L'adresse du risque est-elle identique a l'adresse du preneur d'assurance
  -OuiNon
• Si non, indiquer l'adresse ci-dessous :

• Qualité du preneur d'assurance ?
  -Propriétaire d’une maisonPropriétaire d’un appartementLocataire d’une maisonLocataire d’un appartement

• Type de contruction
  -Maison 2 façadesMaison 3 façadesMaison isolée -50mMaison isolée +50m
• Matériau de construction
  -Classique (béton/brique)Ossature bois ou acierBois massifAutre technique ou indéterminé
• Si autre technique ou indéterminé :

• S’agit-il d’une maison ou d’un appartement servant de résidence secondaire ?
  -NonOui
• Si il s’agit d’un appartement, merci de préciser son niveau
  -SSRez1erentre 2ième et avant dernier étageDernier étage

• Salon
  -0123456 et +
• Salle-à-manger
  -0123456 et +
• Salle d’eau (bain, douche, sauna, hammam, ...) quelle que soit la superficie
  -0123456 et +
• Grenier non-aménagé
  -0123456 et +
• Grenier aménagé
  -0123456 et +
• Si grenier aménagé, quelle destination (chambre, etc.)
• Bibliothèque
  -0123456 et +
• Véranda
  -0123456 et +
• Salle d’attente
  -0123456 et +
• Buanderie
  -0123456 et +
• Veuillez préciser à quel(s) niveau(x) de l’habitation se situe cette pièce (sous-sol, rez, 2ème étage, ...)
• Débarras
  -0123456 et +
• Veuillez préciser à quel(s) niveau(x) de l’habitation se situe cette pièce (sous-sol, rez, 2ème étage, ...)
• Abri de jardin
  -0123456 et +
• Garage (même sans communication directe avec l’habitation)
  -0123456 et +
• Nombre d’emplacement pour voiture dans ce garage
  -0123456 et +

• Autres à préciser:
• Autre : nombre de pièces
  -0123456 et +
• Autres à préciser:
• Autre : nombre de pièces
  -0123456 et +
• Superficie totale en m² à préciser

• Critère "énergie"
  -Maison passiveMaison basse énergieMaison zéro énergie
• Autres critères Hauteur de plafond supérieure à 3mPrésence d'une cuisine équipéePrésence de feu ouvert ou d’une cheminée décorative
• Type de chauffage
  -Central au mazoutCentral au gazChauffage individuelChauffage électrique généraliséChauffage au sol
• Présence de revêtement de sol en
  -Pierre naturelleMarbreParquet en bois massif hors résineux (chêne, etc.)

• Désirez-vous la couverture vol  ?
  -NonOui
• Voulez-vous couvrir le vol des bijoux ?
  -NonOui
• Voulez-vous couvrir le vol des valeurs  ?
  -NonOui

• Alarme reliée et protection mécanique agréées
  -NonOui
• Alarme Non reliée agréé
  -NonOui
• Porte blindée
  -NonOui

• Option jardin
  -NonOui
• Option piscine (extérieure)
  -NonOui
• Option business
  (Assurance des marchandises et/ou matériel professionnel dans l'habitation privée)
  -NonOui
• Véhicule au repos
  -NonOui
• Nombre de véhicule(s) :
• RC vie privée
  -NonOui
• Formule RC Vie Privée
  -Formule familleFormule personne seule (preneur d'assurance qui vit seul et qui n'a pas d'enfants mineurs)Formule troisième âge (réserve aux foyers composé de maximum 2 personnes d'au moins 60 ans sans autres personnes charge)

• -NonOui

• Avez-vous déjà souscrit un contrat d’assurance habitation ?
  -NonOui en tant que locataireOui en tant que propriétaire
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• Cette assurance a-t-elle été résiliée ou refusée par une autre compagnie d’assurances ?
  -NonOui

• Le risque assuré a-t-il fait l’objet d’une mesure d’assainissement ?
  -NonOui
• Précisez (par exemple : augmentation de prime, adaptation de la franchise)

• Y a-t-il eu au cours des 5 dernières années des sinistres ?
  -NonOui
• Date du sinistre :
• Si plusieurs sinistres, merci de préciser en remarque svp

• Souhaitez-vous un paiement :
  -AnnuelSemestrielTrimestrielMensuel (avec domiciliation bancaire obligatoire)

Remarques éventuelles

• Les informations communiquées le sont à titre confidentiel; vous pouvez cependant nous autoriser à utiliser votre adresse E-mail pour être tenus informés des nouveautés et promotions de VDV Conseil.