Autoverzekering

Idem verzekeringnemer

Geslacht
Geboortedatum (dd/mm/jjjj)
Beroep
Afgiftedatum rijbewijs
Type rijbewijs (auto, moto, enz.… te verduidelijken)*
Tarief « jonge bestuurder» (*)
rijstageminstens één kindouders verzekerd bij AXA en 5 jaar ongevalsvrijouders verzekerd bij AG INSURANCE en 5 jaar ongevalsvrij
(*) in te vullen indien het oorspronkelijk rijbewijs nog geen 5 jaar oud is en indien het vermogen lager is dan 67 KW°

Hebt u een fysieke handicap of een ziekte die uw rijvaardigheid zou kunnen beperken*?
Had u al een autoverzekeringsovereenkomst bij een maatschappij die binnen de afgelopen vijf jaar het voorwerp uitmaakte van een schorsing, een stopzetting of een annulering of van bijzondere maatregelen*?
- Gegevens van de verzekeringsmaatschappij
- Datum van beëindiging (dd/mm/jjjj)
- Reden van de beëindiging
Was u betrokken in een ongeval onder invloed van alcohol of andere producten met een gelijkaardige uitwerking en/of hebt u vluchtmisdrijf gepleegd en/of verkeerde u in de loop van de vijf afgelopen jaren in de wettelijke onmogelijkheid om een wagen te besturen?*?
Was u in de loop van de 5 afgelopen jaren betrokken bij een schadegeval waarvoor u aansprakelijk werd gesteld en/of een geval van Diefstal, Brand, Glasbreuk of een Ongeval ?*
- Datum van het schadegeval (dd/mm/jjjj)
- Betrokken waarborgen
  - Driver betrokken
    - Als er andere, dank u opgeeft
  - Aansprakelijkheid

Nummerplaat
Nummerplaat indien beschikbaar
Inschrijvingsnummer
Vermogen in KW*
C02-uitstoot (g/km)
Aantal kilometers op de teller
Aantal afgelegde kilometers per jaar
Datum van eerste ingebruikneming*
Datum van vaststelling van het aantal kilometers op de teller
Is er een aanhangwagen ?
Indien ja: geef het type op (minder of meer dan 750 kg, caravan, enz.), het merk, het model

Bent u (of was u) verzekerd en/of opgenomen als « gebruikelijke of niet-gebruikelijke bestuurder » bij een maatschappij in eender welk contract (op uw naam of op naam van een werkgever of dergelijke?)
- Bij welke maatschappij?
- Contractnummer*
- Vervaldatum van het contract*
- Huidige bonus-malusgraad*
- Kunt u ons een schadeattest van deze verzekering bezorgen (attest afgeleverd door de verzekeraar bij afloop van elk verzekeringscontract)?
- Ja. Hoeveel jaar worden er door dit attest gedekt?
Bent u al verzekerd bij AXA BELGIUM en/of AG INSURANCE (bv. FORTIS AG) voor een auto- of brandverzekering?
- Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
- Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
- Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
Is één van uw gezinsleden (echtgeno(o)t(e), kind) al verzekerd bij AXA BELGIUM en/of AG INSURANCE (bv. FORTIS AG) voor een auto- of brandverzekering?
- Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
- Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)
- Geef de nummer(s) op van dit/deze contract(en)

De informatie die u ons verstrekt, blijft vertrouwelijk; u kunt ons evenwel toelating geven om uw e-mailadres te gebruiken om informatie te ontvangen over nieuwigheden en aanbiedingen van VDV Conseil.

Neen, ik wens geen informatie te ontvangenJa, ik wens wel informatie te ontvangen.