• Naam
• Voornaam
• Straat en nr.
• Gemeente
• Postcode

• Email
• Telefoon (privé)*
• Telefoon kantoor
• Telefoon (gsm)

• Is het adres van het voorwerp van de verzekering hetzelfde als het adres van de verzekeringnemer?
  -JaNee
• Indien niet, geef het adres hieronder op:

• Hoedanigheid van de verzekeringnemer ?
  -EigenaarHuurderVerhuurderBewonerNiet bewoner

• Type gebouw
  -Huis 2 gevelsHuis 3 gevelsAfgelegen huis - 50mAfgelegen huis + 50m
• Bouwtype
  -Klassiek (beton/baksteen)Hout- of staalskeletbouwMassief houtAndere of niet gekende bouwwijze
• Andere of niet gekende bouwwijze

• Betreft het een huis of appartement als tweede verblijf?
  -NeeJa
• Als het een appartement is, dank u om het niveau te specificeren
  -OndergrondsGelijkvloers1er verdiepingHoogste verdiepingAndere verdieping

• Salon
  -0123456 et +
• Eetkamer
  -0123456 et +
• Badkamer (bad of douche): om het even welke oppervlakte ongeacht de oppervlakte ervan !
  -0123456 et +
• Zolder
  -0123456 et +
• Afgewerkt zolder
  -0123456 et +
• Zo ja, welke bestemming (Kamer, enz..)
• Bibliotheek
  -0123456 et +
• Veranda
  -0123456 et +
• Wachtkamer
  -0123456 et +
• Wasplaatsj
  -0123456 et +
• Gelieve aan te geven op welk(e) niveau(s) van de woning deze kamer gelegen is (kelder, gelijkvloers, tweede verdieping, ...)
• Berging
  -0123456 et +
• Gelieve aan te geven op welk(e) niveau(s) van de woning deze kamer gelegen is (kelder, gelijkvloers, tweede verdieping, ...)
• Tuinhuisje
  -0123456 et +
• Garage (ook zonder directe verbinding met de woning)
  -0123456 et +
• Aantal plaatsen voor auto’s in deze garage
  -0123456 et +

• Andere: te verduidelijken:
• Andere: kamer(s)
  -0123456 et +
• Andere: te verduidelijken:
• Andere: kamer(s)
  -0123456 et +
• Totale oppervlakte in m² te verduidelijken

• Criterium "energie"
  -Niet van toepassingPassiefwoningLage energiewoningNul energiewoning
• Aandere criteria Plafondhoogte van meer dan 3 mAanwezigheid van een uitgeruste keukenAanwezigheid van een open haard of een sfeerhaard
• Verwarming
  -Mazout centrale verwarmingGas centrale verwarmingIndividuele verwarmingGegeneraliseerde elektrische verwarmingVloerverwarming
• Afwerking van de vloeren
  -Vloeren in natuursteenMarmerMassief parket behalve naaldhout (eik, enz.)

• Wilt u de dekking voor Diefstal?
  -NeeJa
• Wilt u dekking voor diefstal van juwelen?
  -NeeJa
• Wilt u dekking voor diefstal van waarden?
  -NeeJa
• Wilt u dekking voor diefstal van waarden?
  -NeeJa
• Erkend alarm verbonden met een bewakingscentrale
  -NeeJa
• Erkend niet verbonden alarm
  -NeeJa
• Gepantserde deur
  -NeeJa

• Optie tuin
  -NeeJa
• Optie zwembad (buitenzwembad)
  -NeeJa
• Optie business
  (koopwaar en/of professioneel materieel verzekering)
  -NeeJa
• Voertuig in rust
  -NeeJa
• Aantal voertuigen:
• Deze waarborg is nuttig wanneer de autoverzekering van de klant geen "omnium" bevat.
• BA privéleven
  -NeeJa
• -Formule GezinFormule Alleenstaande (verzekeringnemer die alleen woont en geen minderjarige kinderen heeft)Formule Derde Leeftijd (voorbehouden aan huishoudens samengesteld uit maximaal 2 personen van minstens 60 jaar zonder andere personen ten laste)

• -NeeJa

• Hebt u al een woningverzekeringsovereenkomst aangegaan?
  -NeeJa als eigenaarJa als huurder
• Indien ja: wat was het adres van het verzekerde risico (straat, nr., postcode, gemeente):
• Bij welke maatschappij?
• Overeenkomstnummer:
• Datum van inwerkingtreding
• Vervaldatum:

• Werd deze verzekering opgezegd of geweigerd door een andere verzekeringsmaatschappij?
  -NeeJa

• Is het verzekerde risico voorwerp geweest van een saneringsmaatregel?
  -NeeJa
• Welke (Bijvoorbeeld: premieverhoging, aanpassing van de franchise) ?

• Is er in de afgelopen 5 jaar schade geweest?
  -NeeJa
• Datum van de schade:
• Indien ja, gelieve te verduidelijken:

• Welke betalingsfrequentie wenst u:

Eventuele opmerkingen

• De informatie die wordt meegedeeld, blijft vertrouwelijk; u kunt ons evenwel toestemming geven om uw e-mail te gebruiken om nieuws te ontvangen over nieuwigheden en promoties van VDV Conseil.